Унифицированная форма № KM-9
Утверждена постановлением Госкомстата
России от 25.12.98 № 132
	Код	
Форма по ОКУД	0330109	
	по ОКПО		
организация, адрес, номер телефона	ИНН		
		
структурное подразделение                   Вид деятельности по ОКДП		
Контрольно-		номер	производителя		
кассовая машина                     модель (класс, тип, марка)	регистрационный		
Прикладная программа			
наименование                      Вид операции		

АКТ	Номер документа	Дата составления	Время проверки,
ч. мин	
				
О ПРОВЕРКЕ НАЛИЧНЫХ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ КАССЫ

РАСПИСКА
На время проверки наличных денежных средств личных денег в кассе не имеется.

____________________________   ______________________________________________   ___________________
должность                                                                    фамилия, имя, отчество                                                           подпись
В результате проверки установлено:
Сумма, руб. коп	Порядковый
номер контрольного счетчика
(отчета фискальной памяти) на
конец рабочего
дня (смены)	Номер
отдела
(секции)	Показания счетчика	Выручка со-
гласно показа-
нию счетчика,
руб. коп	
			на начало
рабочего
дня (смены)	на время
проверки		
Фактическое наличие денег							
							
в том числе по расчетным чекам, чековым книжкам, кредитным картам							
							
По учетным данным							

Недостача							

Излишки							

Замечания ______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Представитель контролирующей организации

__________________________________________   __________________   _________________________________
место работы, должность                                           подпись                                          расшифровка подписи

Представитель проверяемой организации (индивидуальный предприниматель)

__________________________________________   __________________   _________________________________
место работы, должность                                          подпись                                           расшифровка подписи

Кассир-операционист (продавец, официант, приемщик заказов)

______________________   _______________________________

подпись                                           расшифровка подписи
Заведующий отделом (секцией)  _______________________   ___________________________________________

подпись                                                                 расшифровка подписи
____________________________   _____________________________   ___________________________________

должность                                        подпись                                          расшифровка подписи
____________________________   _____________________________   ___________________________________

должность                                       подпись                                           расшифровка подписи
Деньги в сумме   _________________ руб ________ коп ________________________________________________

цифрами                                                                                           прописью

__________________________________________________________________________________ руб ______ коп

принял на ответственное хранение _________________   _________________   _____________________________
должность                            подпись                                     расшифровка подписи